TCC DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

«De la Teoría a la Clínica Cognitiva-Conductual: Círculo Vicioso del TOC»

La TCC del TOC tiene su núcleo en el mecanismo de mantenimiento de los síntomas en el tiempo. El consenso clínico y científico de expertos en TCC del TOC fija la herramienta de EPR en el meollo del tratamiento de pacientes con TOC, independientemente de la edad del paciente, cronicidad de los síntomas, nivel de severidad del trastorno y contenido de los síntomas primarios.

La conceptualización del caso, es quien precisa la ciencia y arte que caracteriza la EPR. 

LOS OBJETIVOS GENERALES DE LA TCC DEL TOC ESTÁN DIRIGIDOS A: 

• Brindar una explicación adecuada de las obsesiones
• Brindar una comprensión del rol de las respuestas de neutralización en el mantenimiento de los pensamientos obsesivos
• Preparar al paciente para la exposición a los pensamientos obsesivos y a las situaciones que los desencadenan
• Corregir, si es necesario, los errores cognitivos típicos del TOC
• Exponer al paciente a sus pensamientos e implementar la prevención de respuesta (evitar las actividades de neutralización)
• Corregir, cuando se presentan, los miedos exagerados y las consecuencias asociadas a dichos temores
• Enseñar al paciente a detectar las situaciones de mayor vulnerabilidad
• Preparar al paciente con estrategias de prevención de recaídas

La disminución en la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas primarios y la mejora en la calidad de vida, son la fehaciente constatación de los efectos del tratamiento.

Las sesiones de EPR de mayor impacto son las «in vivo», que requieren trasladar el marco terapéutico al escenario que mejor revele la situación temida (calle, bares, plazas, restaurants, shoppings, colectivo, auto, etc.). Las sesiones de EPR, muchas veces, deben llevarse a cabo en el domicilio del consultante por ser el lugar de mayor concentración de síntomas TOC en la mayoría de los pacientes.

La tecnología (mails, chats, cámaras web, video-conferencias, aplicaciones de teléfonos, etc.) avanza a un paso creciente y ha conducido a la creación de varias formas de terapia online: grupos de apoyo, servicio organizado de respuesta a pacientes, bots, sesiones de tratamiento, etc. La comunicación por internet permite acercar el tratamiento a sitios remotos, pero debe realizarse cuidadosamente para que permanezca bajo el amparo de la alianza terapéutica, el cuidado del paciente y su privacidad y mantener los estándares internacionales para los tratamientos psicológicos. Sin lugar a dudas, la experiencia clínica nos demuestra que la eficacia está supeditada a la aprehensión de la lógica del TOC, la transformación de los conceptos básicos a la práctica del TCC, la alianza terapéutica y la conceptualización del caso.

Muchas veces, nuestros consultantes han recibido consejos del tipo: «no tiene sentido lo que haces”, “deja de hacerlo», «es cuestión de voluntad para que dejes de hacer eso», etc. Los terapeutas especialistas en este trastorno sabemos que los consultantes no eligen ritualizar, sino que se sienten compelidos a realizar dichas conductas (el malestar les duele), las cuales muchas veces se consideran ridículas o ilógicas. Más aún, los consultantes, fuera del momento en que se encuentran atrapados en el círculo obsesión-compulsión, pueden reconocer que sus obsesiones son improbables o ridículas y que las conductas que utilizan para controlarlas son excesivas y sin sentido. Pero la dificultad en abandonar estas conductas disfuncionales radica en el momento en que están dentro del círculo obsesivo-compulsivo; allí, las estrategias de neutralización son absolutamente necesarias. 

En los últimos 30-40 años, el Trastorno Obsesivo–Compulsivo (TOC) pasó de ser un trastorno de mal pronóstico a uno en el que muchos consultantes pueden esperar una respuesta significativa al tratamiento y, ocasionalmente, una remisión total de la enfermedad. El tratamiento psicológico cognitivo-conductual (TCC) de primera línea para TOC, incluye la herramienta de exposición (E) y prevención de respuesta (PR). La terapia cognitivo-conductual (EPR) es un tratamiento basado en la evidencia para el TOC.  

La EPR es una herramienta del tratamiento especialmente diseñada para el TOC, basada en la premisa de que las obsesiones son estímulos condicionados nocivos que provocan una respuesta de neutralización activa y obligatoria. El TOC presenta diferentes niveles de insight, edad de inicio, contenido de síntomas, afectos, disfuncionalidad y comorbilidades. Se debe recordar que este trastorno es único en su mecanismo, por lo cual el tratamiento es también único (EPR), más allá de las diferencias en su forma de presentación. La herramienta de EPR es simple en su formulación lógica, pero altamente compleja en su aplicación clínica. En los ejercicios de EPR confluyen la ciencia y el arte, ya que el diseño de las mismas refleja la comprensión del terapeuta sobre la particularidad del TOC que cada consultante presenta, y donde ambas deben favorecer la habituación. El tratamiento de EPR incluye los siguientes procedimientos:

Exposición (E): implica ayudar al consultante a confrontar situaciones (estímulos internos o externos) que le desencadenan sus pensamientos obsesivos. 

Prevención de respuesta (PR): implica instruir al consultante a abstenerse de realizar cualquier conducta o pensamiento (activa o pasiva, mental o física) que pueda prevenir o reducir las consecuencias desastrosas/temidas/no deseadas de las obsesiones.

A modo de síntesis, la TCC del TOC consiste en dos procedimientos esenciales: por un lado la Exposición (E), donde se busca ayudar al consultante a que se exponga y confronte aquellos estímulos (ya sean internos o externos -patrón cognitivo-) que disparan el malestar y, por el otro, la Prevención de Respuesta (PR), donde se lo acompaña a que se abstenga de realizar cualquier estrategia de neutralización o patrón conductual (ya sea física o mental) que pueda reducir o prevenir las consecuencias temidas. De este modo se busca romper el círculo vicioso del TOC. Específicamente, el tratamiento consiste en permitir a los consultantes enfrentarse a sus temores (E) y mediante la no realización de las conductas de neutralización (PR) comprobar que aquellas consecuencias temidas no ocurren y que los sentimientos de ansiedad y asco pueden aliviarse sin necesidad de hábitos desadaptativos. En términos generales, es sabido que el cumplimiento de la tarea (dentro y fuera de la sesión) dependerá de la medida en que el consultante realmente participe de ella. La investigación clínica y nuestra experiencia, sugieren que la EPR sólo es eficaz si los consultantes pueden participar voluntariamente en los procedimientos necesarios para enfrentar sus miedos y detener voluntariamente sus rituales. Para ello, es importante revalorizar la alianza terapéutica, la conceptualización del caso, la motivación al cambio y la psico-educación, como herramientas facilitadoras de EPR. Sumado a esto, es el terapeuta quien debe diseñar cada ejercicio de EPR (dentro y fuera de la sesión, con o sin terapeuta) de modo que sea aceptado y ejecutado por el consultante y habilite la mejoría del TOC y de su calidad de vida. Será importante, entonces, considerar junto al consultante las consecuencias en términos de calidad de vida que el TOC genera, lo cual estará presente en diferentes momentos del proceso de tratamiento, siempre que su motivación comience a disminuir.

Las experiencias de EPR  permiten un aprendizaje más profundo que la comprensión. Esta herramienta psicoterapéutica provee al consultante y a su entorno de un nuevo modelo para interpretar las experiencias de malestar que padecen. Las suposiciones generadoras de malestar son testeadas durante los ejercicios de EPR. La propia experiencia directa sobre las situaciones temidas ayudan al consultante a re-aprender seguridad. No recibir EPR es una de las variables de mal pronóstico para el TOC. 

En nuestra experiencia y la de otros expertos en TOC, muchos consultantes «resistentes» recibieron un tratamiento cognitivo-conductual inadecuado en cualquiera de sus fases: psico-educación inespecífica; ejercicios de EPR con terapeuta o auto-administrados insuficientes, mal diseñados o mal aplicados; sesiones de duración y/o frecuencia inadecuadas; falta de inclusión familiar; terminación prematura del tratamiento, etc. El establecimiento de la alianza terapéutica ha sido señalada como único factor de buen pronóstico en un tratamiento exitoso. Así, las variables claves a tener en cuenta para lograr este tratamiento exitoso, serán: la experiencia del terapeuta y las supervisiones continuas con expertos, siendo esta última una sugerencia internacional.

Como es de esperar, la mejoría en la calidad de vida de los consultantes con TOC es fácilmente observable al disminuir los requerimientos de tiempo y esfuerzo que la realización de las conductas de neutralización demandan y empiezan así a disponer de tiempo para disfrutar de la vida.