La terapia cognitivo conductual (TCC) es un tipo de psicoterapia CIENTÍFICA o basada en la evidencia, que busca un cambio significativo desde el punto de vista clínico (disminución de los síntomas) y de validación social (funcionalidad – estándares sociales), transferido a la vida diaria, generalizado a diferentes aspectos de la vida del paciente y durables en el tiempo (los cambios deben mantenerse por años). El proceso de TCC para cualquier trastorno consta de tres momentos: ETAPA I: EVALUACIÓN; ETAPA II: TRATAMIENTO (aplicación de herramientas cognitivas - conductuales) y ETAPA III: MANTENIMIENTO (prevención de recaídas). 

El espíritu científico se observa en la precisión con la cual se evalúa la problemática de salud mental a trabajar durante el proceso terapéutico. Utiliza PROCEDIMIENTOS o HERRAMIENTAS que fueron eficaces y eficientes (protocolos de tratamiento internacionalmente aceptados) en condiciones y pacientes similares, para potenciar y acortar los tiempos terapéuticos. 

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Además, es una forma de psicoterapia ACTIVA, es decir, las decisiones son de común acuerdo entre terapeuta y paciente. Por lo tanto, los pacientes hacen para superar sus dificultades y el diálogo entre paciente y terapeuta es continuo. Actualmente, estudios científicos sofisticados destacan que la efectividad del tratamiento depende principalmente del modo en que es aplicado. No existe TCC sin alianza terapéutica. La relación terapéutica es una verdadera alianza de trabajo; se define como el vínculo emocional entre paciente y terapeuta que permite trabajar en colaboración y focalizadamente hacia la funcionalidad del paciente. Básicamente, existe una fuerte asociación positiva de la alianza terapéutica con la mejoría de los síntomas, continuidad, satisfacción y aceptabilidad del tratamiento. Cabe destacar que el contexto de trabajo terapéutico es dentro (dramatización) y fuera (tarea) del consultorio, intentando llevar a cabo la terapia lo más próximo posible al contexto diario del paciente (“in vivo”). El paciente sirve de agente de control y es responsable de mantener los cambios que se logran durante el proceso terapéutico. 

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Otra característica de la TCC es que el FOCO de trabajo está en el PRESENTE, puesto que los problemas o síntomas están hoy y son influenciados por contingencias presentes. Sin embargo, es importante rescatar del pasado aquello que esté determinando estos problemas o síntomas del presente y tener un objetivo a futuro que implique la mejoría en la calidad de vida del paciente. 

Finalmente, el APRENDIZAJE está siempre presente, porque los problemas se crean (sobre una predisposición biológica), mantienen y cambian por procesos de aprendizaje. La conducta humana es siempre aprendida (aprendizaje por condicionamiento clásico, aprendizaje por condicionamiento operante, aprendizaje social y aprendizaje cognitivo) sobre la base de los instintos de supervivencia, de placer, social y cultural. El producto del aprendizaje no consiste únicamente en un vínculo asociativo entre estímulos y respuestas o respuestas y consecuencias,  sino  también en la formación de relaciones de significado personales (cogniciones). 

Los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes. El arte de la tradición de la TCC es la modificación de conducta y la importancia de los procesos de aprendizaje humano.

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LA TCC HA DEMOSTRADO SER MUY EFICAZ EN TRATAMIENTOS DE TRASTORNOS MENTALES TALES COMO: 

• Depresión
• Trastorno de ansiedad
• Fobia
• Trastornos por estrés post traumático
• Desórdenes del sueño
• Desórdenes alimenticios
• Trastorno obsesivo compulsivo
• Adicciones
• Trastorno bipolar
• Esquizofrenia

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ESTE TIPO DE TERAPIA NO SE CIRCUNSCRIBE SOLO A PERSONAS QUE TENGAN ALGÚN TRASTORNO. LA TCC PUEDE AYUDAR PARA:

• Síntomas de enfermedad mental
• Prevenir un resurgimiento de síntomas de enfermedad mental
• Cuando la medicación no es una buena opción ante el tratamiento de trastornos mentales
• Aprender herramientas para situaciones de estrés de la vida cotidiana
• Identificar formas para controlar emociones
• Resolver conflictos relacionales y aprender mejores formas de comunicación
• Sobrellevar duelos o pérdidas
• Sobrellevar traumas emocionales relacionados con abuso o violencia
• Sobrellevar síntomas físicos crónicos

TCC DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

"De la Teoría a la Clínica Cognitiva-Conductual: Círculo Vicioso del TOC"

La TCC del TOC tiene su núcleo en el mecanismo de mantenimiento de los síntomas en el tiempo. El consenso clínico y científico de expertos en TCC del TOC fija la herramienta de EPR en el meollo del tratamiento de pacientes con TOC, independientemente de la edad del paciente, cronicidad de los síntomas, nivel de severidad del trastorno y contenido de los síntomas primarios.

La conceptualización del caso, es quien precisa la ciencia y arte que caracteriza la EPR. 

LOS OBJETIVOS GENERALES DE LA TCC DEL TOC ESTÁN DIRIGIDOS A: 

• Brindar una explicación adecuada de las obsesiones
• Brindar una comprensión del rol de las respuestas de neutralización en el mantenimiento de los pensamientos obsesivos
• Preparar al paciente para la exposición a los pensamientos obsesivos y a las situaciones que los desencadenan
• Corregir, si es necesario, los errores cognitivos típicos del TOC
• Exponer al paciente a sus pensamientos e implementar la prevención de respuesta (evitar las actividades de neutralización)
• Corregir, cuando se presentan, los miedos exagerados y las consecuencias asociadas a dichos temores
• Enseñar al paciente a detectar las situaciones de mayor vulnerabilidad
• Preparar al paciente con estrategias de prevención de recaídas

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La disminución en la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas primarios y la mejora en la calidad de vida, son la fehaciente constatación de los efectos del tratamiento.

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Las sesiones de EPR de mayor impacto son las "in vivo", que requieren trasladar el marco terapéutico al escenario que mejor revele la situación temida (calle, bares, plazas, restaurants, shoppings, colectivo, auto, etc.). Las sesiones de EPR, muchas veces, deben llevarse a cabo en el domicilio del consultante por ser el lugar de mayor concentración de síntomas TOC en la mayoría de los pacientes.

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La tecnología (mails, chats, cámaras web, video-conferencias, aplicaciones de teléfonos, etc.) avanza a un paso creciente y ha conducido a la creación de varias formas de terapia online: grupos de apoyo, servicio organizado de respuesta a pacientes, bots, sesiones de tratamiento, etc. La comunicación por internet permite acercar el tratamiento a sitios remotos, pero debe realizarse cuidadosamente para que permanezca bajo el amparo de la alianza terapéutica, el cuidado del paciente y su privacidad y mantener los estándares internacionales para los tratamientos psicológicos. Sin lugar a dudas, la experiencia clínica nos demuestra que la eficacia está supeditada a la aprehensión de la lógica del TOC, la transformación de los conceptos básicos a la práctica del TCC, la alianza terapéutica y la conceptualización del caso.

Muchas veces, nuestros consultantes han recibido consejos del tipo: "no tiene sentido lo que haces”, “deja de hacerlo", "es cuestión de voluntad para que dejes de hacer eso", etc. Los terapeutas especialistas en este trastorno sabemos que los consultantes no eligen ritualizar, sino que se sienten compelidos a realizar dichas conductas (el malestar les duele), las cuales muchas veces se consideran ridículas o ilógicas. Más aún, los consultantes, fuera del momento en que se encuentran atrapados en el círculo obsesión-compulsión, pueden reconocer que sus obsesiones son improbables o ridículas y que las conductas que utilizan para controlarlas son excesivas y sin sentido. Pero la dificultad en abandonar estas conductas disfuncionales radica en el momento en que están dentro del círculo obsesivo-compulsivo; allí, las estrategias de neutralización son absolutamente necesarias. 

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En los últimos 30-40 años, el Trastorno Obsesivo–Compulsivo (TOC) pasó de ser un trastorno de mal pronóstico a uno en el que muchos consultantes pueden esperar una respuesta significativa al tratamiento y, ocasionalmente, una remisión total de la enfermedad. El tratamiento psicológico cognitivo-conductual (TCC) de primera línea para TOC, incluye la herramienta de exposición (E) y prevención de respuesta (PR). La terapia cognitivo-conductual (EPR) es un tratamiento basado en la evidencia para el TOC.  

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La EPR es una herramienta del tratamiento especialmente diseñada para el TOC, basada en la premisa de que las obsesiones son estímulos condicionados nocivos que provocan una respuesta de neutralización activa y obligatoria. El TOC presenta diferentes niveles de insight, edad de inicio, contenido de síntomas, afectos, disfuncionalidad y comorbilidades. Se debe recordar que este trastorno es único en su mecanismo, por lo cual el tratamiento es también único (EPR), más allá de las diferencias en su forma de presentación. La herramienta de EPR es simple en su formulación lógica, pero altamente compleja en su aplicación clínica. En los ejercicios de EPR confluyen la ciencia y el arte, ya que el diseño de las mismas refleja la comprensión del terapeuta sobre la particularidad del TOC que cada consultante presenta, y donde ambas deben favorecer la habituación. El tratamiento de EPR incluye los siguientes procedimientos:

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Exposición (E): implica ayudar al consultante a confrontar situaciones (estímulos internos o externos) que le desencadenan sus pensamientos obsesivos. 

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Prevención de respuesta (PR): implica instruir al consultante a abstenerse de realizar cualquier conducta o pensamiento (activa o pasiva, mental o física) que pueda prevenir o reducir las consecuencias desastrosas/temidas/no deseadas de las obsesiones.

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A modo de síntesis, la TCC del TOC consiste en dos procedimientos esenciales: por un lado la Exposición (E), donde se busca ayudar al consultante a que se exponga y confronte aquellos estímulos (ya sean internos o externos -patrón cognitivo-) que disparan el malestar y, por el otro, la Prevención de Respuesta (PR), donde se lo acompaña a que se abstenga de realizar cualquier estrategia de neutralización o patrón conductual (ya sea física o mental) que pueda reducir o prevenir las consecuencias temidas. De este modo se busca romper el círculo vicioso del TOC. Específicamente, el tratamiento consiste en permitir a los consultantes enfrentarse a sus temores (E) y mediante la no realización de las conductas de neutralización (PR) comprobar que aquellas consecuencias temidas no ocurren y que los sentimientos de ansiedad y asco pueden aliviarse sin necesidad de hábitos desadaptativos. En términos generales, es sabido que el cumplimiento de la tarea (dentro y fuera de la sesión) dependerá de la medida en que el consultante realmente participe de ella. La investigación clínica y nuestra experiencia, sugieren que la EPR sólo es eficaz si los consultantes pueden participar voluntariamente en los procedimientos necesarios para enfrentar sus miedos y detener voluntariamente sus rituales. Para ello, es importante revalorizar la alianza terapéutica, la conceptualización del caso, la motivación al cambio y la psico-educación, como herramientas facilitadoras de EPR. Sumado a esto, es el terapeuta quien debe diseñar cada ejercicio de EPR (dentro y fuera de la sesión, con o sin terapeuta) de modo que sea aceptado y ejecutado por el consultante y habilite la mejoría del TOC y de su calidad de vida. Será importante, entonces, considerar junto al consultante las consecuencias en términos de calidad de vida que el TOC genera, lo cual estará presente en diferentes momentos del proceso de tratamiento, siempre que su motivación comience a disminuir.

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Las experiencias de EPR  permiten un aprendizaje más profundo que la comprensión. Esta herramienta psicoterapéutica provee al consultante y a su entorno de un nuevo modelo para interpretar las experiencias de malestar que padecen. Las suposiciones generadoras de malestar son testeadas durante los ejercicios de EPR. La propia experiencia directa sobre las situaciones temidas ayudan al consultante a re-aprender seguridad. No recibir EPR es una de las variables de mal pronóstico para el TOC. 

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En nuestra experiencia y la de otros expertos en TOC, muchos consultantes "resistentes" recibieron un tratamiento cognitivo-conductual inadecuado en cualquiera de sus fases: psico-educación inespecífica; ejercicios de EPR con terapeuta o auto-administrados insuficientes, mal diseñados o mal aplicados; sesiones de duración y/o frecuencia inadecuadas; falta de inclusión familiar; terminación prematura del tratamiento, etc. El establecimiento de la alianza terapéutica ha sido señalada como único factor de buen pronóstico en un tratamiento exitoso. Así, las variables claves a tener en cuenta para lograr este tratamiento exitoso, serán: la experiencia del terapeuta y las supervisiones continuas con expertos, siendo esta última una sugerencia internacional.

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Como es de esperar, la mejoría en la calidad de vida de los consultantes con TOC es fácilmente observable al disminuir los requerimientos de tiempo y esfuerzo que la realización de las conductas de neutralización demandan y empiezan así a disponer de tiempo para disfrutar de la vida.

En el  Instituto Realize ofrecemos la posibilidad de realizar el tratamiento farmacológico que acompaña, en algunas ocasiones, al tratamiento psicoterapéutico.

Existen guías internacionales de tratamiento basadas en evidencia científica que sustentan el uso de psicofármacos bajo indicaciones precisas. Estas son algunas de ellas:

Cuando las compulsiones son irresistibles y el paciente las tiene que realizar de manera constante; Padece de disfunción severa para actividades de la vida cotidiana; Se encuentra encerrado en su hogar, sin posibilidad de salir del mismo; No puede controlar su ansiedad, de manera severa; Padece alguna comorbilidad, siendo una de las más frecuentes, la depresión

El objetivo del tratamiento psicofarmacológico es alcanzar la remisión sintomatológica y de no poder, llegar al máximo de funcionalidad posible a pesar de los síntomas remanentes. Disminuir la intensidad y frecuencia de los síntomas y mejorar su funcionamiento global.

Al realizar una consulta con el equipo de psiquiatría, se realizará una evaluación integral del paciente, pudiendo solicitar (en caso de ser necesario) interconsulta con otros médicos y estudios complementarios (clínico, neurología, laboratorio, electrocardiograma, etc). 

De iniciarse el plan farmacológico, se van a indicar aquellos fármacos que se encuentran indicados por las guías internacionales de tratamiento. El grupo de fármacos que mayor evidencia tienen al día de hoy para su uso en el TOC son los antidepresivos y dentro de ellos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina. 

El plan farmacológico que se indicará será dialogado con el paciente y se realizará un acompañamiento a lo largo de todo el tratamiento psicofarmacológico para fomentar tanto la relación médico paciente y consecuentemente, la adherencia al tratamiento farmacológico.

El tratamiento del TOC debe ser abordado, desde nuestra perspectiva, de forma integral. 

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Un abordaje integral implica una evaluación exhaustiva de la clínica del paciente: realizar una evaluación personal y familiar, una evaluación de los síntomas y de su neurodesarrollo en general y particular. También realizar la valoración de la situación cultural-económica-laboral-social del paciente y la familia; administrar escalas específicas (Y-BOCS), escalas de depresión, ansiedad y asco, inventarios de personalidad y cuestionarios de valoración de la calidad de vida. 

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La importancia de una buena evaluación de los problemas del paciente radica en la injerencia que tiene sobre el vínculo terapeuta-paciente, la elección de la modalidad de tratamiento de inicio, planificación de metas a corto y largo plazo, la adherencia al tratamiento y planificación de exposiciones eficaces, en tanto revelan al paciente en su individualidad. 

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Además de la evaluación, el tratamiento en su faz psicológica y/o farmacológica se inicia con la psico-educación de las características de la enfermedad, de la medicación, del mecanismo de formación y mantenimiento del circuito obsesivo-compulsivo, de la terapia cognitivo conductual (TCC) en general y de la herramienta de TCC que mayor efectividad ha demostrado para este trastorno, que es exposición y prevención de la respuesta (EPR). 

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Asimismo, intervenciones psicoterapéuticas sobre los reforzadores familiares (acomodación familiar) son imprescindibles en el caso de pacientes infantiles, adolescentes, severos o crónicos, llegando a ser en muchos casos necesaria una terapia familiar paralela. 

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En esta segunda fase del tratamiento donde aplicamos TCC, de ser necesario, también se administra un tratamiento farmacológico que, al igual que EPR, ha demostrado ser más eficaz cuando es administrado por un psiquiatra especializado en las moléculas a utilizar y en el TOC. Generalmente, indicamos ejercicio aeróbico como complemento a la TCC y al tratamiento farmacológico. 

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​​Es importante recordar que este tratamiento combinado e integral consta de una tercera fase, que es la de mantenimiento. La función principal de esta fase es ayudar al paciente con un estilo cognitivo rígido a aplicar flexible y generalizadamente lo aprendido durante la segunda fase del tratamiento.

El tratamiento del TOC debe ser abordado, desde nuestra perspectiva, de forma integral. 

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Un abordaje integral implica una evaluación exhaustiva de la clínica del paciente: realizar una evaluación personal y familiar, una evaluación de los síntomas y de su neurodesarrollo en general y particular. También realizar la valoración de la situación cultural-económica-laboral-social del paciente y la familia; administrar escalas específicas (Y-BOCS), escalas de depresión, ansiedad y asco, inventarios de personalidad y cuestionarios de valoración de la calidad de vida. 

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La importancia de una buena evaluación de los problemas del paciente radica en la injerencia que tiene sobre el vínculo terapeuta-paciente, la elección de la modalidad de tratamiento de inicio, planificación de metas a corto y largo plazo, la adherencia al tratamiento y planificación de exposiciones eficaces, en tanto revelan al paciente en su individualidad. 

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Además de la evaluación, el tratamiento en su faz psicológica y/o farmacológica se inicia con la psico-educación de las características de la enfermedad, de la medicación, del mecanismo de formación y mantenimiento del circuito obsesivo-compulsivo, de la terapia cognitivo conductual (TCC) en general y de la herramienta de TCC que mayor efectividad ha demostrado para este trastorno, que es exposición y prevención de la respuesta (EPR). 

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Asimismo, intervenciones psicoterapéuticas sobre los reforzadores familiares (acomodación familiar) son imprescindibles en el caso de pacientes infantiles, adolescentes, severos o crónicos, llegando a ser en muchos casos necesaria una terapia familiar paralela. 

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En esta segunda fase del tratamiento donde aplicamos TCC, de ser necesario, también se administra un tratamiento farmacológico que, al igual que EPR, ha demostrado ser más eficaz cuando es administrado por un psiquiatra especializado en las moléculas a utilizar y en el TOC. Generalmente, indicamos ejercicio aeróbico como complemento a la TCC y al tratamiento farmacológico. 

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​​Es importante recordar que este tratamiento combinado e integral consta de una tercera fase, que es la de mantenimiento. La función principal de esta fase es ayudar al paciente con un estilo cognitivo rígido a aplicar flexible y generalizadamente lo aprendido durante la segunda fase del tratamiento.